各市、縣（區(qū)）人民政府，自治區(qū)政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：

為保障參保職工生育和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力，降低管理運(yùn)行成本，提升綜合效能，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕10號(hào)）精神，經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)就做好全區(qū)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)兩項(xiàng)保險(xiǎn)）合并實(shí)施工作，提出如下意見(jiàn)。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，牢固樹(shù)立新發(fā)展理念，遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，建立適應(yīng)全區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運(yùn)行機(jī)制。

（二）工作目標(biāo)。在保留兩項(xiàng)保險(xiǎn)各自制度功能、保障參保職工待遇的前提下，通過(guò)政策銜接、資源整合，建立覆蓋全區(qū)的兩項(xiàng)保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌制度，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌層次、參保登記、基金征繳、基金管理、醫(yī)療服務(wù)、經(jīng)辦服務(wù)和信息管理“六統(tǒng)一”以及現(xiàn)行保障待遇不變的一體化管理和運(yùn)行機(jī)制，進(jìn)一步強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，降低管理運(yùn)行成本，提升綜合保障效能，更好地服務(wù)廣大人民群眾。

二、主要內(nèi)容

（一）統(tǒng)一統(tǒng)籌層次。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并后，實(shí)行自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌。

（二）統(tǒng)一參保登記。自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位等用人單位在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，應(yīng)為本單位在職職工同步參加生育保險(xiǎn)，統(tǒng)一參保登記。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照原辦法繼續(xù)執(zhí)行。

（三）統(tǒng)一基金征繳。生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)一基金征繳。繳費(fèi)費(fèi)率按照兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并后確定的生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率之和執(zhí)行。用人單位按本單位職工工資總額的8.8%按月繳納，職工個(gè)人按本人工資收入的2%繳納，由用人單位代扣代繳。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、非全日制從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員按本人申報(bào)工資收入的10%一次性繳納。參保單位職工、靈活就業(yè)人員年平均工資，超過(guò)自治區(qū)上年度城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計(jì)算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，按300%核定繳費(fèi)基數(shù)；低于自治區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，按60%核定繳費(fèi)基數(shù)，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況和國(guó)家有關(guān)要求，適時(shí)調(diào)整繳費(fèi)費(fèi)率。

（四）統(tǒng)一基金管理。按照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，將生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)險(xiǎn)種的收入賬戶(hù)合并為一個(gè)賬戶(hù)，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入戶(hù)，并撤銷(xiāo)生育保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)、收入戶(hù)、支出戶(hù)。在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。符合本《意見(jiàn)》規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇所需費(fèi)用從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付，支付費(fèi)用計(jì)入生育待遇支出項(xiàng)目。探索建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)基金收支運(yùn)行情況分析，加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化基金行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，確?；鸢踩\(yùn)行。

由五個(gè)地級(jí)市醫(yī)療保障局通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，聘請(qǐng)第三方對(duì)合并前的生育保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)和清算，按照兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并后基金共濟(jì)原則，對(duì)各分統(tǒng)籌地區(qū)生育保險(xiǎn)基金存在“收不抵支”且用歷年結(jié)余的生育保險(xiǎn)基金無(wú)法彌補(bǔ)的，由當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)平；存在結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)至職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶(hù)。

基金實(shí)現(xiàn)地級(jí)市統(tǒng)收統(tǒng)支，原則上各地級(jí)市要在2019年12月底前實(shí)現(xiàn)全市統(tǒng)收統(tǒng)支，在做實(shí)地市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，于2021年實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度合并基金的自治區(qū)級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支。過(guò)渡期間仍采取調(diào)劑金模式管理。

（五）統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。職工生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按人頭定額包干結(jié)算管理，定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費(fèi)用不設(shè)起付線、不受三項(xiàng)目錄限制、不含特需服務(wù)費(fèi)。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

1.自治區(qū)城鎮(zhèn)職工住院分娩費(fèi)用定額包干結(jié)算支付標(biāo)準(zhǔn)。

2.女職工懷孕4個(gè)月（含）及以下住院人工流產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)定額包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

3.女職工懷孕4個(gè)月以上住院人工流產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)定額包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員除特需服務(wù)費(fèi)用外的住院分娩費(fèi)用超出包干標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)，參保人員仍按包干標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的額度報(bào)銷(xiāo)；住院分娩費(fèi)用低于包干標(biāo)準(zhǔn)的，參保人員按實(shí)際住院分娩費(fèi)用和規(guī)定的額度報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍按包干標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

特需服務(wù)費(fèi)是指經(jīng)參?；颊弑救嘶蚱浼覍俸炞执_認(rèn)的必要的醫(yī)療費(fèi)以外的費(fèi)用，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向其本人收取，包括出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、產(chǎn)后理療康復(fù)費(fèi)、超出普通住院床位費(fèi)以上的床位費(fèi)、術(shù)后鎮(zhèn)痛裝置及藥品費(fèi)、特殊縫（粘）合藥品及耗材費(fèi)、母嬰特殊護(hù)理費(fèi)、新生兒撫觸或游泳訓(xùn)練費(fèi)、宮頸特殊擴(kuò)張耗材、導(dǎo)樂(lè)技術(shù)費(fèi)及家屬陪伴分娩費(fèi)等費(fèi)用。各地級(jí)市醫(yī)療保障局按照上述內(nèi)容確定本市相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特需服務(wù)目錄，報(bào)自治區(qū)醫(yī)療保障局備案并完善相關(guān)信息系統(tǒng)，在全區(qū)范圍內(nèi)結(jié)算時(shí)按各地級(jí)市確定的特需服務(wù)目錄執(zhí)行。

4.計(jì)劃生育手術(shù)及產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別）：放置宮內(nèi)節(jié)育器60元，取出30元；皮下埋植術(shù)20元，取出20元；輸卵管結(jié)扎術(shù)400元，輸卵管復(fù)通術(shù)1200元；輸精管結(jié)扎術(shù)400元，輸精管復(fù)通術(shù)1000元；門(mén)診人工流產(chǎn)（藥物流產(chǎn)）120元；產(chǎn)前檢查費(fèi)500元。

參保人員需在參保地以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩，應(yīng)在分娩前半年內(nèi)履行生育分娩簽約手續(xù)。在規(guī)定時(shí)限內(nèi)未簽約的，因生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)?；鸢炊~包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)減半支付，其余由參保人員承擔(dān)。參保人員備案在自治區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法生育，以及在自治區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩過(guò)程中有合并癥或發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血、羊水栓塞、胎膜早破的嚴(yán)重并發(fā)癥，住院費(fèi)用按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院政策規(guī)定的比例支付。自治區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)全區(qū)生育醫(yī)療費(fèi)用需求和基金承受能力，適時(shí)調(diào)整定額包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

（六）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)和信息管理。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)行統(tǒng)一經(jīng)辦管理，由各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

兩項(xiàng)保險(xiǎn)實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。通過(guò)不同的待遇類(lèi)別區(qū)分兩個(gè)險(xiǎn)種基金的支出情況，生育醫(yī)療服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)區(qū)內(nèi)全部實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)、即時(shí)結(jié)算。全區(qū)實(shí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程，兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并后由自治區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)國(guó)家政策和本《意見(jiàn)》制定新的經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程并發(fā)布實(shí)施。在經(jīng)辦服務(wù)新規(guī)程實(shí)施前，原有生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算平臺(tái)暫時(shí)保留，待條件成熟后并入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算平臺(tái)。

參保人員在自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)因工作變動(dòng)需要轉(zhuǎn)移職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，參照《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程的通知〉》（人社廳發(fā)〔2016〕94號(hào)）有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移，在新參保地接續(xù)基本醫(yī)療關(guān)系并享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和生育保險(xiǎn)待遇。

（七）保持現(xiàn)行生育保險(xiǎn)待遇不變。

1.兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，參保人員符合計(jì)劃生育政策生育的仍按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》《寧夏回族自治區(qū)人口與計(jì)劃生育條例》《寧夏回族自治區(qū)職工生育保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的待遇項(xiàng)目執(zhí)行。其中，由財(cái)政支付工資的用人單位參保職工在產(chǎn)假期間仍享受原工資待遇和生育醫(yī)療待遇，不再享受生育津貼；其他用人單位的參保職工按規(guī)定享受生育醫(yī)療待遇和生育津貼待遇。享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、非全日制從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員只享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不再享受生育津貼待遇。

2生育津貼。生育津貼按照參保人員所在單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)，實(shí)行生育津貼與繳費(fèi)年限掛鉤，具體辦法是：應(yīng)發(fā)生育津貼＝產(chǎn)假天數(shù)×（參保人員所在單位上年度職工月平均工資÷30）×（連續(xù)繳費(fèi)月數(shù)÷12），其中連續(xù)繳費(fèi)月數(shù)大于12個(gè)月的按12個(gè)月計(jì)算。

男職工一次性生育補(bǔ)助金按自治區(qū)上年度平均生育醫(yī)療費(fèi)的50%計(jì)發(fā)。男職工一次性生育護(hù)理補(bǔ)助金按自治區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員日平均工資×25天計(jì)發(fā)。

具體標(biāo)準(zhǔn)由自治區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)部門(mén)公布的數(shù)據(jù)適時(shí)發(fā)布。

3.用人單位連續(xù)3個(gè)月不繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)從欠費(fèi)的第4個(gè)月起，停止支付其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇；用人單位補(bǔ)繳拖欠的費(fèi)用后，恢復(fù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇，停止期間的相關(guān)待遇予以補(bǔ)支。補(bǔ)繳欠費(fèi)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定繳納滯納金。

參保人員（不包括靈活就業(yè)人員）因工作單位變化引起的斷繳,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)從欠費(fèi)的第4個(gè)月起,停止支付其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇，欠費(fèi)6個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳拖欠費(fèi)用的,斷繳期間的個(gè)人賬戶(hù)資金補(bǔ)劃,其他待遇補(bǔ)支，并恢復(fù)其待遇。欠費(fèi)6個(gè)月以上的,從第7個(gè)月開(kāi)始按照自治區(qū)現(xiàn)有規(guī)定購(gòu)買(mǎi)斷繳期間年限,斷繳補(bǔ)繳期間所有待遇不再補(bǔ)支補(bǔ)劃，補(bǔ)繳欠費(fèi)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定繳納滯納金。

4.保險(xiǎn)費(fèi)的補(bǔ)繳。用人單位應(yīng)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位及職工補(bǔ)繳合并實(shí)施前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、生育保險(xiǎn)費(fèi)的，仍按合并實(shí)施前的規(guī)定執(zhí)行；合并實(shí)施后補(bǔ)繳的，按照生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率之和補(bǔ)繳。

三、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施是黨中央、國(guó)務(wù)院做出的一項(xiàng)重要部署。各市、縣（區(qū)）要健全推進(jìn)工作機(jī)制，研究制定實(shí)施方案，根據(jù)當(dāng)?shù)厣ｋU(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進(jìn)行綜合分析和研究，周密組織實(shí)施，逐項(xiàng)抓好任務(wù)落實(shí)。各部門(mén)要按照職責(zé)分工，研究具體政策措施，推動(dòng)落實(shí)重點(diǎn)任務(wù)。

（二）精心組織實(shí)施。自治區(qū)醫(yī)療保障局及所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)繳費(fèi)基數(shù)核定和醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，做好相關(guān)費(fèi)用的及時(shí)結(jié)算和撥付，督促指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)加快落實(shí)，2019年底前完成對(duì)生育保險(xiǎn)基金審計(jì)、清算和基金結(jié)轉(zhuǎn)工作。自治區(qū)財(cái)政廳負(fù)責(zé)按時(shí)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)基金，加強(qiáng)基金監(jiān)管；自治區(qū)衛(wèi)生健康委做好醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)管和績(jī)效評(píng)估考核；寧夏稅務(wù)局做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳。

（三）加強(qiáng)政策宣傳。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，大力宣傳兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的重要意義，讓公眾充分了解合并實(shí)施不會(huì)影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟(jì)能力、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高經(jīng)辦管理效率，為推動(dòng)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施創(chuàng)造良好的社會(huì)氛圍。

本《意見(jiàn)》自2020年1月1日起實(shí)施，此前自治區(qū)內(nèi)行政規(guī)范性文件與本《意見(jiàn)》不一致的，以本《意見(jiàn)》為準(zhǔn)。

??????????????????????????????????????????????寧夏回族自治區(qū)人民政府辦公廳

??????????????????????????????????????????????2019年11月7日

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政策解讀：《關(guān)于生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見(jiàn)》政策解讀

一圖讀懂：《關(guān)于生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見(jiàn)》圖解